1 Preporuke za Prevenciju i Kontrolu Meticilin-Rezistentnog Staphylococcus Aureus

2 SADRŽAJ

UVOD

PREVENCIJA ŠIRENJA MRSA

MIKROBIOLOŠKA DIJAGNOSTIKA MRSA

LIJEČENJE BOLESNIKA S MRSA INFEKCIJOM

POSTUPAK U SLUČAJU EPIDEMIJE MRSA U BOLNICI

STARAČKI DOMOVI

DOMOVI ZDRAVLJA

KUĆNA NJEGA

3 UVOD

3.1 Meticilin-rezistentni Staphylococus aureus značajan je bolnički patogen u Hrvatskoj. Njegova raširenost u invazivnim infekcijama (izolati iz hemokultura) prati se u okviru projekta EARSS od sredine 2001. godine. U tom smo vremenu zabilježili porast postotka MRSA od 31.5% u 2001. godini do 37.9% u 2006. godini. No, kad se pogledaju pojedinačne bolnice koje sudjeluju u projektu EARSS, tada vidimo da neke bolnice uopće nemaju MRSA ili se on javlja u vrlo niskom postotku, dok se u drugima javlja u postotku koji u pojedinom razdoblju prelazi čak 50% od svih izoliranih S.aureus iz krvi bolesnika. Problem infekcija/kolonizacija koje uzrokuje MRSA u staračkim domovima i izvanbolničkim ustanovama, u Hrvatskoj nije zasada poznat.

3.2 U sklopu MATRA projectAntimicrobial Resistance Surveillance in Human Medicine” (MAT05/HR/9/2) započeli smo izradu Preporuka za prevenciju i kontrolu MRSA u studenome 2006. godine. Izabrana je radna grupa stručnjaka koja je na svoja sljedeća tri sastanka priredila prvi nacrt Preporuka.

4 SVRHA I CILJ PREPORUKA

4.1 Svrha ovih preporuka je smanjiti broj bolesnika inficiranih/koloniziranih sojevima MRSA u zdravstvenim ustanovama (bolničkim/izvanbolničkim) i staračkim domovima u Republici Hrvatskoj, te na taj način smanjiti morbiditet i mortalitet koji uzrokuje ova bakterija.

4.2 Glavni cilj Preporuka je smanjiti širenje MRSA, dok su specifični ciljevi standardizirati postupke prevencije i kontrole MRSA u bolnicama, staračkim domovima, ambulantama opće medicine i u kućnoj njezi; utvrditi standarde specifične dijagnostike MRSA, liječenja i dekolonizacije inficiranih/koloniziranih bolesnika i osoblja; standardizirati postupke u slučaju epidemija MRSA u ustanovi u kojoj je to prva pojava MRSA kao i onoj u kojoj je MRSA endemičan.

4.3 Ove su Preporuke namijenjene svim profilima zdravstvenih djelatnika u bolnici i izvanbolničkoj zdravstvenoj zaštiti, članovima uprava zdravstvenih ustanova i staračkih domova, a u jednom svom dijelu biti će namijenjene bolesnicima i članovima njihove obitelji.

5 RADNA GRUPA

5.1 Radna grupa za izradu prijedloga Preporuka sastoji se od liječnika predstavnika liječničkih društava koja se bave prevencijom i kontrolom te liječenjem bolničkih infekcija, kao i kirurških društava kojih se stručnjaci naročito susreću s problemom MRSA, obiteljske medicine, te sestre koja se bavi prevencijom i kontrolom bolničkih infekcija: Smilja Kalenić (voditelj grupe), mikrobiolog (Referentni centar za bolničke infekcije MZSS RH, Borislav Aleraj, epidemiolog, HZZJZ, Bruno Baršić, infektolog, Klinika za infektivne bolesti, Miroslav Buljan, ortoped, Klinički bolnički centar Zagreb, Ivan Burcar, kardiokirurg, Klinički bolnički centar Zagreb, Rok Čivljak, infektolog, Klinika za infektivne bolesti, Nikola Gržalja, obiteljski liječnik, Dom zdravlja Pazin, Jasminka Horvatić, vms za kontrolu bolničkih infekcija, Razred za bolničke infekcije KMS RH, Anđelko Korušić, anesteziolog, Klinička bolnica Dubrava, Tomislav Meštrović, vaskularni kirurg, Klinički bolnički centar Zagreb, Marina Payerl Pal, mikrobiolog, ZZJZ Županije međimurske, Valerija Stamenić, epidemiolog, MZSS RH, Marin Stančić, traumatolog, Klinika za traumatologiju, Vera Vlahović Palčevski, klinički farmakolog, Klinički bolnički centar Rijeka, Marinko Vučić, anesteziolog, Klinička bolnica „Sestre milosrdnice“. Članovi radne grupe rade na izradi Preporuka volonterski. Do ovoga časa nisu otkrili mogući sukob interesa pri izradi Preporuka.

6 STRATEGIJA IZRADE PREPORUKA

6.1 Nacrt Preporuka izrađen je na temelju dostupnih preporuka o prevenciji i kontroli MRSA, te liječenju i laboratorijskoj dijagnostici MRSA. U daljnjem tijeku izrade, predviđamo preciznije određivanje snage preporuka za sve predložene preporuke, uz dodatno pretraživanje literature od 2004.-2006. godine. Dio preporuka naveden je prema trenutnim postupcima koji se provode u RH u sprečavanju širenja MRSA. Snaga preporuka određena je metodologijom CDC/HICPAC tamo gdje je to zasada bilo moguće, a namjera je radne grupe da se taj sustav zadrži do kraja izrade Preporuka.

7 PREVENCIJA ŠIRENJA MRSA

8 Važnost podrške uprave ustanove za sve postupke u prevenciji širenja MRSA

PREPORUKE:

8.1 Uprava bolnice (ravnatelj) mora osigurati način da podrži program bolničkih infekcija i odgovorna je za provođenje tog programa.

8.2 Uprava bolnice (ravnatelj) mora posebno podržati sve mjere za prevenciju MRSA infekcije.

8.3 Uprava bolnice trebala bi nastojati da se u bolnici postigne optimalna uporaba antibiotika.

8.4 Važnost edukacija cjelokupnog osoblja ustanove za prevenciju širenja MRSA

8.5 NEDOVRŠENO

9 Uloga ukupne uporabe antibiotika u bolnici, osobito cefalosporina 3. generacije i ciprofloksacina

PREPORUKE:

9.1 izbjegavanje nepravilne, nepotrebne i prevelike uporabe antimikrobnih lijekova u profilaksi i liječenju u svim zdravstvenim ustanovama ( kategorija 1a)

9.2 davanje antimikrobnih lijekova u adekvatnim dozama i kroz odgovarajuće vrijeme (kategorija 1b)

9.3 ograničavanje preširoke uporabe cefalosporina i fluorokinolona, a umjesto njih koristiti inhibitore beta laktamaza (kategorija 2)

9.4 ograničavanje uporabe glikopeptida samo na infekcije gdje je njihova uporaba opravdana. Ako je moguće, treba izbjegavati dugotrajnu uporabu glikopeptida (kategorija 1a)

9.5 organizacija/osnivanje sustava nadzora nad uporabom antimikrobnih lijekova u zdravstvenim ustanovama. To uključuje imenovanje osobe koja je odgovorna za provedbu nadzora, organizacije sustava praćenja rezistencije mikroorganizama i sustava praćenja potrošnje antimikrobnih lijekova i trajnu izobrazbu propisivača (kategorija 1c).

10 Standardni postupci higijene, ako nema MRSA u bolnici

PREPORUKE:

10.1 Bolnička sredina mora biti čista, bez vidljive prljavštine ili prašine na površinama.

10.2 Svaki proliveni biološki materijal mora se odmah odstraniti na prikladan način i mjesto se mora dezinficirati.

10.3 U radu treba provoditi higijenu ruku prema preporukama navedenima kasnije.

10.4 U tijeku rada ako se očekuje prolijevanje krvi ili tjelesnih tekućina/izlučevina, treba upotrebljavati zaštitnu odjeću.

11 Pojačane mjere higijene, ako je MRSA endemski u bolnici

PREPORUKE:

11.1 Prostor u kojem boravi bolesnik koloniziran/inficiran sojem MRSA treba svakodnevno čistiti i dezinficirati. Težište treba postaviti na čišćenje/dezinfekciju površina koje bolesnik učestalo dotiče (npr. rukohvati kreveta, noćni ormarići, slavine na umivaoniku u bolesničkoj sobi,. kvake na vratima) i predmeta koji su u neposrednoj blizini bolesnika, odnosno koje bolesnik upotrebljava (npr. manžeta za tlakomjer, bolesnička kolica, štake). (Kategorija 1b).

11.2 Sve postupke koji se provode oko bolesnika treba provoditi noseći rukavice.

11.3 Prilikom rada s bolesnikom, treba nositi zaštitnu masku.(Ili samo prilikom bliskog kontakta?)

11.4 Nakon izlaska bolesnika iz nekog prostora, isti treba dezinficirati prije ulaska drugog bolesnika.

11.5 Na kirurškim odjelima treba odijeliti bolesnike koji čekaju na operaciju od već operiranih bolesnika.

11.6 Inficirane/kolonizirane bolesnike treba odijeliti u zasebnoj sobi, pojedinačno ili kao kohortu, ako se radi o više bolesnika. Ako to nije moguće, treba ih odijeliti od ostalih bolesnika paravanom u zajedničkoj sobi. Ispred paravana treba postaviti stolić sa zaštitnom odjećom, za svaki kontakt s bolesnikom.

11.7 Osigurati nekritični medicinski pribor (plastične manžete za tlakomjere) za individualne potrebe bolesnika koji su poznati kao inficirani/kolonizirani MRSA. (Kategorija 1b).

12 Praćenje raširenosti MRSA

PREPORUKE:

12.1 Praćenje raširenosti MRSA mora biti sastavni dio programa prevencije bolničkih infekcija. Praćenje se mora odvijati na ujednačen način, koristeći se jednakim definicijama i dogovorenim brojkama za nazivnik, s obzirom na bolničku specijalnost i stratifikaciju bolesnika (pasivno praćenje). (Kategorija 1b).

12.2 Prati se raširenost MRSA prema podacima dobivenima kod mikrobioloških pretraga inficiranih bolesnika i pretraga u svrhu probira (aktivno praćenje). (Kategorija 1b).

12.3 Bolesnici u kojih treba obaviti pretragu na prisutnost MRSA prilikom prijema u bolnicu su: bolesnici koji su otprije poznati kliconoše MRSA, koji su nedavno boravili u drugoj bolnici, koji se izravno premještaju iz druge zdravstvene ustanove, koji su nedavno boravili u bolnici u drugoj državi, koji dolaze iz staračkog doma. (Kategorija 1b).

12.4 Pretraga na MRSA prilikom prijema može se obaviti u bolesnika koji se primaju na elektivni kirurški zahvat visokog rizika u slučaju infekcije (vaskularna kirurgija, ortopedija). (Kategorija 2)

12.5 U ustanovi u kojoj je MRSA endemski raširen, treba periodično (tjedno ili mjesečno, ovisno o raširenosti) napraviti probir svih bolesnika i osoblja (Kategorija 2).

12.6 PROBLEM: NEMA MOGUĆNOSTI IZOLACIJE BOLESNIKA OD PRIJEMA DO NALAZA, NITI MOGUĆNOSTI BRZE MOLEKULARNE DIJAGNOSTIKE MRSA PRILIKOM PRIJEMA

13 Dekolonizacija

13.1 OPISANA U POGLAVLJU O LIJEČENJU BOLESNIKA

14 Izolacija koloniziranih i inficiranih bolesnika, kohortiranje

14.1 Izolacija bolesnika koloniziranih/inficiranih sojevima MRSA može smanjiti prijenos MRSA u bolnici. (Kategorija 1b). Povoljni uvjeti za izolaciju podrazumjevaju:

14.2 prostoriju s odgovarajućim bolesničkim krevetom ili krevetima

14.3 zaseban sanitarni čvor za bolesnike neposredno uz sobu s krevetima

14.4 predprostor za presvlačenje i pranje ruku osoblja

14.5 u prostoru za presvlačenje i pranje postojanje odgovarajućih spremnika za odlaganje uporabljenog kontaminiranig pribora; dovoljna količina jednokratnih ogrtača, rukavica i dr. za osoblje; dovoljna količina krevetnih presvlaka, jednokratnih ogrtača ili čistog bolničkog rublja za bolesnika

15 Higijena ruku

PREPORUKE

15.1 Higijena ruku mora se provoditi prije i poslije rada sa svakim bolesnikom (kategorija 1b). U slučaju nošenja rukavica, nakon skidanja rukavica treba dezinficirati ruke (kategorija 1b). NEDOVRŠENO

16 Kretanje MRSA pozitivnog bolesnika unutar bolnice

16.1 Infekcija/kolonizacija sojevima MRSA nije razlog zbog kojeg bi bolesniku smjeli biti uskraćeni bilo koji dijagnostički/terapijski zahvati izvan odjela na kojemu boravi.

PREPORUKE:

16.2 Bolesnik infociran/koloniziran sojem MRSA treba se kretati po bolnici samo onoliko koliko je nužno. (Kategorija 1b). Pri tome se trebaju ispuniti sljedeći uvjeti:

16.3 svježe previjene rane

16.4 prethodno trebaju oprati ruke

16.5 u slučaju utvrđenog perinelanog nosilaštva MRSA nogavice trebaju biti kod gležnjeva stisnute trakom na čičak.

16.6 treba staviti maska, ako kašlje

16.7 ako se bolesnik prevozi na krevetu ili kolicima trebaju se na njih ukrcati ili iskrcati u predprostoru ili na hodniku (?).

16.8 uporabljena kolica ili krevet trebaju se nakon uporabe očistiti i dezinficirati učinkovitim dezinficijensom

16.9 odlazak s odjela mora biti planiran i u dogovoru s odjelom na koji odlazi, mjere kontaktne izolacije moraju se provesti na oba odjela

16.10 bolesnik se ne smije zadržavati u čekaonici, po mogućnosti ide zadnji u danu na neku pretragu ili zahvat

16.11 po obavljenoj pretragi/zahvatu, prostor se čisti i dezinficira

17 Premještaj MRSA pozitivnog bolesnika u drugu ustanovu, otpust bolesnika

17.1 Infekcija/kolonizacija sojevima MRSA nije razlog zbog kojeg bi bolesniku smio biti uskraćen premještaj u drugu zdravstvenu ustanovu, ako za to postoje medicinski razlozi.

PREPORUKE:

17.2 U okviru premještaja bolesnika s MRSA infekcijom, bez obzira radi li se o hospitalnoj infekciji ili infekciji importiranoj iz vanjske sredine, obvezno je činjenicu nošenja MRSA jasno istaknuti u popratnoj zdravstvenoj dokumentaciji pacijenta. (Kategorija 1b).

17.3 Po mogućnosti, premještaj najaviti unaprijed.

17.4 Za premještaj po mogućnosti izabrati takvu zdravstvenu ustanovu koja ima uvjete za ispravan tretman takvih pacijenata i njihovu izolaciju.

17.5 Rizik za prijenos MRSA prilikom transporta u ambulantnim kolima je minimalan. Pri tome treba obavijestiti osoblje u pratnji da se radi o kliconoši MRSA, bolesnik treba imati čistu plahtu, masku ako kašlje, a nakon završetka transporta treba obaviti rutinsko čišćenje vozila. (Kategorija 1b).

18 Dovoljna količina osoblja, osobito u JIL-ovima

PREPORUKE:

18.1 Dovoljan broj sestara različitih profila u odnosu na težinu bolesnika u određenom odjelu, bitan je činitelj u prevenciji širenja MRSA. (Kategorija 1a). Svaka bolnica (služba) mora tom problemu dati najveći prioritet.

18.2 Ako dođe do pojave epidemije, tada je korisno povećati broj sestara na odjelu. (Kategorija 2).

19 Praćenje MRSA infekcija/kolonizacija na državnoj razini

19.1 NEDOVRŠENO

19.2 PRIJEDLOG: Napisati dodatak Pravilniku o sprečavanju i suzbijanju bolničkih infekcija, u kojemu bi se definiralo praćenje MRSA na nacionalnoj razini (metodologija, populacija, uzorci, podaci za brojnik i drugo).

20 MIKROBIOLOŠKA DIJAGNOSTIKA MRSA

21 Uzorci za dijagnostiku infekcija

21.1 Ovisno o kliničkoj slici, različiti bolesnički uzorci mogu služiti u dijagnostici infekcije koje uzrokuje MRSA:

21.2 septička slika- hemokulture

21.3 infekcija respiratornog sustava- iskašljaj, kateter aspirat, bronhoalveolarni aspirat, pleuralni punktat

21.4 infekcija rane- aspirat, bris , bioptat

21.5 infekcija urinarnog sustava povezana s kateterom- kateter urin

21.6 infekcija CNS-a- likvor

21.7 Svaki uzorak uzima se aseptički prema uputama mikrobiologa. Uzeti uzorci stavljaju se u sterilne kontejnere (2,3,4,5) te dostavljaju promptno u laboratorij. Hemokulture se nasađuju direktno u gotove tekuće podloge kraj kreveta bolesnika .

22 Uzorci za dijagnostiku kliconoštva

22.1 Preporučuju se:

22.2 bris vestibuluma nosa (obje nosnice 1 brisom)

22.3 bris ždrijela

22.4 bris perineuma

22.5 Ako bolesnik ima bilo kakvu ranu - lezija kože, ulkus bilo koje vrste, opeklinu, kirurška rana potrebno je uzeti briseve s tih mjesta. Nužno je uzeti uzorak svih rana (ako postoji više od jedne).

22.6 Ako bolesnik kašlje uzeti iskašljaj.

22.7 Ako je bolesnik kateteriziran, obvezno treba uzeti uzorak urina.

22.8 Ako bolesnik ima stomu, uzeti bris oko stome.

22.9 Kod novorođenčeta je potrebno uzeti bris pupka.

22.10 Za svaki bris vrijedi pravilo: Prije uzimanja uzorka, bris je potrebno namočiti u sterilnoj fiziološkoj otopini. Na brisu jasno naznačiti željenu pretragu: nadzorna kultura na MRSA uz sve podatke o bolesniku. Uzete briseve što prije dostaviti u laboratorij na obradu (u roku 2 sata).

23 Standardne dijagnostičke metode

23.1 Uzgoj (kultura) stafilokoka

23.2 Zasijavanje uzoraka na krute podloge:

23.3 krvni agar –neselektivan

23.4 manitol slani agar (MSA) - primarna probirna ploča za MRSA

23.5 kromogeni agar – MRSA select, MRSA ID, CHROMagar MRSA (različitih proizvođača) - selektivni su zbog dodatka različitih selektivnih agenasa različite osjetljivosti i specifičnosti u detekciji MRSA. Dodatak cefoksitina kao selekivnog agensa povoljno utječe na osjetljivost i specifičnost navedenih kromogenih ploča.

23.6 Ne postoji jedan jedini medij koji bi otkrio sve MRSA izolate.

24 Kulture za obogaćivanje

24.1 Zasijavanje uzoraka na tekuće, obogaćene podloge

24.2 Povećava osjetljivost pretrage, jer omogućuje i malom broju MRSA da se namnože tjekom inkubacije.

24.3 Posebno se preporuča za visokorizične grupe bolesnika i kontrolu uspješnosti obeskličavanja

24.4 Tekuće, obogaćene podloge

24.5 Obogaćeni bujon se koristi kao «multibujon», odnosno brisevi uzeti s različitih mjesta kod jednog bolesnika zasijavaju se u isti bujon. Ne preporučuje se nasaditi više od tri brisa u jedan bujon.

24.6 Nakon prekonoćne inkubacije učini se supkultura na krutu podlogu.

24.7 Upotreba obogaćenog bujona povećava osjetljivost pretrage.

24.8 Tekuće, obogaćene podloge s indikatorom

24.9 Radi se o bujonu koji sadrži ugljikohidrate, indikator i antibiotike.

24.10 Visoko osjetljivi tekući medij s indikatorom smanjuje potrebu za supkultiviranjem.

25 Identifikacija :

25.1 Bojanje po Gramu: Gram pozitivni koki

25.2 Test katalaze: pozitivan

25.3 Test koagulaze na stakalcu (vezana koagulaza) – brzi test

25.4 15% sojeva S. aureusa ostaje lažno negativno

25.5 neke rjeđe vrste stafilokoka S. schleiferi i S. lugdunensis mogu biti pozitivne u tom testu

25.6 Test DNaze se može koristiti za probir izolata S.aureusa, ali različitu količinu DNaze produciraju i koagulaza negativni stafilokoki, tako da se svaki soj mora potvrditi dodatnim testovima.

25.7 Test koagulaze u epruveti ( slobodna koagulaza) – izvodi se s kunićjom plazmom

25.8 očitava se nakon 4 sata te svaki negativan test još nakon 24 sata

25.9 S. schleiferi i S. intermedius mogu biti pozitivni, ali nisu uobičajeni izolati u infekcija kod ljudi

25.10 vrlo rijetki sojevi S. aureusa mogu biti negativni u tom testu

25.11 Lateks aglutinacijski test (komercijalni test) služi za rutinsku identifikaciju S. aureus

26 DNaza negativan test i negativan test kagulaze na stakalcu moraju se potvrditi testom koagulaze u epruveti ili lateks aglutinacijskim testom

27 Brze dijagnostičke metode

27.1 MRSA se iz uzoraka od bolesnika (dijagnostičkih ili nadzornih) može dokazati izravno uporabom molekularnih dijagnostičkih testova. Ovi testovi, bilo da se izvode klasičnim bilo real-time PCR-metodama, najčešće prikazuju mecA gen, u kombinaciji s još nekim genom koji omogućava neprijepornu identifikaciju S.aureus (i razlikovanje od mecA-pozitivnih koagulaza-negativnih stafilokoka). Međutim, ova dijagnostika zahtijeva laboratorijsku infrastrukturu (termocycler, real-time PCR aparat) i obučeno osoblje, tako da zasada nije primjenjiva u našoj rutini na široj bazi.

27.2 Metoda dokaza specifičnog DNA MRSA soja u realnom vremenu je međutim iznimno korisna za skrining pri prijemu bolesnika, jer svodi potrebu izolacije trakvog bolesnika na svega oko 3 sata. Nadalje, korisna je za dijagnostiku teških infekcija (sepsa, pneumonija) zbog brze ciljane antimikrobne terapije.

28 Određivanje osjetljivosti na oksacilin/cefoksitin i druge antibiotike

28.1 Ako je kod S. aureusa dokazana rezistencija na meticilin (oksacilin), radi se o rezistenciji na sve ß-laktamske antibiotike. Umjesto oksacilina, cefoksitin je odabran kao alternativa za detekciju meticilinske rezistencije kod disk difuzijskog određivanja osjetljivosti S. aureusa na meticilin. Smatra se pouzdanijim testom, za koji nisu potrebni posebni uvjeti pri testiranju.

28.2 U izradi i interpretaciji antibiograma disk difuzijom, služimo se standardima i

28.3 preporukama Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI).

28.4 U ispitivanju meticilinske rezistencije koristiti cefoksitinski disk.

28.5 Inkubirati antibiogram puna 24 sata.

28.6 Kod čitanja antibiograma, ako postoji zona inhibicije oko cefoksitina, nužno je uzeti u obzir svaku poraslu koloniju unutar zone.

28.7 Pri izradi antibiograma koristiti standardne kontrolne sojeve, kako bi bili sigurni u korektno izvođenje testa.

28.8 Preporučuje se svaki meticilin rezistentan soj testirati lateks metodom za detekciju PBP 2a (penicillin binding protein 2a) i/ili PCR metodom za detekciju mecA gena.

28.9 Određivanje MIK-a (minimalne inhibitorne koncentracije) za oksacilin

28.10 E testom (AB Biodisk, Solna, Sweden): način izvođenja i interpretacija preporučeni su od proizvođača i u skladu su s CLSI preporukama.

28.11 Svakom primoizolatu S. aureusa koji je meticilin rezistentan preporučuje se odrediti MIK za oksacilin.

29 LIJEČENJE BOLESNIKA S MRSA INFEKCIJOM

30 3.1.Infekcije kože i potkožnog tkiva

30.1 Liječenje impetiga i furunkula

30.1.1 Za liječenje impetiga i furunkula nisu donesene smjernice.

30.2 Liječenje ulkusa

30.3 Liječenje ulkusa je indicirano ako postoji celulitis, osteomijelitis (per continuitatem) ili bakterijemija.

30.4 Liječenje celulitisa

30.4.1 Tetraciklini bi se češće trebali koristiti u odraslih, osim ako su infekcije tako teške da nose visok rizik bakterijemije ili endokarditisa (Kategorija 1b)

30.4.2 Glikopeptidi ili linezolid se trebaju koristiti ako je rizik bakterijemije visok. (Kategorija 1a)

30.4.3 U infekcijama koje su rezistentne na monoterapiju, mogu se koristiti kombinacije antibiotika (rifampicin i fusidinska kiselina, glikopeptidi i fusidinska kiselina, glikopeptidi i rifampicin, trimetoprim-sulfometoksazol) samo kad su ti antibiotici aktivni in vitro (prema antibiogramu). (kategorija 2)

30.4.4 Klindamicin se može koristiti kad je MRSA osjetljiv na eritromicin, jer rezistencija na klindamicin zahtijeva 2 mutacije i jer ima bolju bioraspoloživost. (Kategorija 2)

30.5 Infekcije vezane uz venski put ili kateter

30.5.1 Ako je infekcija blaga (samo eritem na izlaznom mjestu katetera), nije indicirana sistemska antimikrobna terapija, već je potrebno ukloniti venski put (ili kateter) i dati peroralnu antimikrobnu terapiju. (Kategorija 1b)

30.5.2 Ako je infekcija teška (pus, celulitis, induracija, infekcija kateterskog kanala, sistemska infekcija – sepsa), indicirana je parenteralna antimikrobna terapija (glikopeptidi ili linezolid) i hitno uklanjanje venskog puta, odnosno katetera. (Kategorija 1b)

31 MRSA infekcije u kirurgiji

32 Kirurška profilaksa općenito

32.1 Kod visoke prevalencije MRSA infekcije u ustanovi (odnosno odjelu), te kod bolesnika s dokumentiranom MRSA kolonizacijom, treba, u konzultaciji s kliničkim mikrobiologom, razmotriti primjenu vankomicina u kirurškoj profilaksi. Međutim, nije definirano što predstavlja „visoku prevalenciju“ MRSA infekcije!

33 Kirurška profilaksa MRSA infekcija

33.1 U elektivnoj kirurgiji se preporučuje preoperativni probir na MRSA i potom eradikacija kliconoštva, te sistemska perioperativna antimikrobna profilaksa. Može se razmotriti i raspoređivanje MRSA-kontaminiranih bolesnika na kraj operacijskog programa tog dana, no uz adekvatan ventilacijski sustav u sali, 15 minuta pauze nakon operacije bolesnika kontaminiranog ili inficiranog s MRSA bi trebalo osigurati sigurnu radnu okolinu. Operacijski stol, stalak za instrumente i druge površine u bliskom kontaktu s MRSA-bolesnikom, treba dekontaminirati vrućom vodom i deterdžentom, te potom alkoholom, prije ulaska sljedećeg bolesnika u salu.

33.2 Perioperativna antimikrobna profilaksa

33.3 Sistemska perioperativna antimikrobna profilaksa provodi se glikopeptidima, kao monoterapija ili u kombinaciji s drugim antibioticima aktivnim protiv drugih potencijalnih patogena. Ako su stafilokoki u ustanovi osjetljivi na aminoglikozide (gentamicin), oni se mogu koristiti u kirurškoj profilaksi i terapiji MRSA.

33.4 Osim bolesnika koloniziranih ili inficiranih MRSA-om, sistemska antimikrobna profilaksa protiv MRSA se preporučuje i za:

33.5 bolesnike koji imaju MRSA kolonizaciju ili infekciju u anamnezi, bez dokumentirane eradikacije

33.6 kod sumnje na recidiv kliconoštva

33.7 bolesnike hospitalizirane u odjelima s visokom incidencijom MRSA

33.8 bolesnike koji nisu došli od kuće, već iz stacionara, drugih bolnica ili staračkih domova, te ustanova s visokom prevalencijom MRSA

34 Prevencija i liječenje specifičnih kirurških infekcija

34.1 Vaskularne aloproteze

34.1.1 MRSA je najčešći uzročnik infekcija vaskularnih proteza, koje dovode do okluzije proteze, pseudoaneurizme, i u krajnjem slučaju mogu dovesti do gubitka ekstremiteta i smrti. S obzirom na to, potrebno je u konzultaciji s kliničkim mikrobiologom, razmotriti primjenu vankomicina u profilaksi zahvata kod kojih se ugrađuju alogene proteze, ovisno o prevalenciji MRSA infekcija u ustanovi (odjelu).

34.1.2 Osnova liječenja infekcije proteze je ekstirpacija inficirane proteze, ekstraanatomska premosnica (kroz neinficirano tkivo) i ciljana sistemska antimikrobna terapija prema antibiogramu mikrobiološkog uzorka proteze.

34.1.3 Vaskularne proteze impregnirane rifampicinom su učinkovite u prevenciji infekcija S. epidermidis-om, no nisu učinkovite u prevenciji MRSA-infekcija.

34.2 Infekcije zglobnih aloproteza

34.3 Kod akutnih infekcija indiciran je rani kirurški zahvat – obično incizija i drenaža apscesa (najčešće unutar 48h od pojave znakova infekcije) te sistemska antimikrobna terapija.

34.4 Kod kroničnih infekcija indiciran je kirurški debridement, uklanjanje proteze, cementa i sekvestara te sistemska antimikrobna terapija.

34.5 Od antimikrobnih lijekova indiciran je vankomicin, kao monoterapija ili u kombinaciji s rifampicinom ili fusidinskom kiselinom. (Kategorija 1b)

34.6 Kod neuspjeha monoterapije, mogu se koristiti i kombinacije dva dolje navedena agensa, ako je soj osjetljiv na oba: rifampicin, fluorokinolon, trimetoprim ili fusidična kiselina. (Kategorija 1b)

34.7 Klindamicin se može koristiti peroralno za liječenje kod sojeva osjetljivih na eritromicin. (Kategorija 1b).

35 3.2.Infekcije mokraćnog sustava

35.1 Izolacija MRSA iz urina može biti povezana s kontaminacijom urinarnih katetera, cistitisom, infekcijom gornjih dijelova mokraćnog sustava, a može biti i posljedica prolaska MRSA iz krvi u urin. Zbog toga je potrebna temeljita prosudba bolesnika s izoliranim MRSA iz urina kako bismo primjenili optimalan terapijski pristup. Velika greška je propustiti dijagnozu sistemske infekcije (sepsa, endokarditis) kod bolesnika s MRSA bakteriurijom.

36 Asimptomatska bakteriurija

36.1 Asimptomatsku bakteriuriju ne treba liječiti. Promijeniti urinarni kateter i pratiti intenzitet upalnog odgovora.

37 Cistitis

37.1 Mali su izgledi za eradikaciju infekcije kod kateteriziranog bolesnika. Antistafilokokni lijek primjeniti tek nakon završene bakteriološke dijagnostike (kultura, antibiogram). U slučaju bakteriološke osjetljivosti prednost imaju tetraciklini (doksiciklin, 2 x 100 mg). Alternativna terapija su kotrimoksazol (2 x 960 mg po.) i nitrofurantoin (1 x 100 mg po.).

38 Akutni pijelonefritis

38.1 Vankomicin 2 x 500mg – 1 g. Doziranje prilagoditi renalnoj funkciji. Trajanje liječenja najmanje 10 dana.

39 Sepsa i endokarditis

40 SEPSA (BAKTERIJEMIJA)

40.1 Vankomicin 2 x 1 g najmanje kroz 14 dana. (Kategorija 1a)

40.2 Teikoplanin je također moguće primijeniti, ali potrebna je primjena viših doza od deklariranih (Kategorija 2).

40.3 Kod infekcija povezanih s primjenom centralnih venskih katetera obvezatno ukloniti/promijeniti CVK (Kategorija 1a).

40.4 Liječenje nije potrebno kod kolonizacije CVK, ali je potrebno njegovo uklanjanje.

41 ENDOKARDITIS

41.1 Endokarditis prirodnih valvula

41.2 Vankomicin 2 x 1 g iv. 4 – 6 tjedana (Kategorija 1a). U slučaju nastanka preosjetljivosti linezolid 2 x 600 mg iv./po.

41.3 Linezolid nije registriran u Hrvatskoj, ali je na listi lijekova HZZO-a. Zbog toga ga se smije primijeniti samo kada je prijeko potrebno.

41.4 Kod nepokretnih bolesnika moguća je kontinuirana primjena vankomicina (2 g /24 sata) čime se osiguravaju pouzdaniji farmakokinetički/farmakodinamički odnosi).

41.5 Endokarditis umjetnih valvula

41.6 Vankomicin 2 x 1 g iv. 4 – 6 tjedana u kombinaciji s rifampicinom 3 x 300 mg po. I gentamicinom 3 x 1 mg/kg im./iv. (Kategorija 1a).

41.7 U slučaju nastanka preosjetljivosti linezolid 2 x 600 mg iv./po.

41.8 Linezolid nije registriran u Hrvatskoj, ali je na listi lijekova HZZO-a. Zbog toga ga se smije primjeniti samo kada je prijeko potrebno.

41.9 Kod nepokretnih bolesnika moguća je kontinuirana primjena vankomicina (2 g /24 sata) čime se osiguravaju pouzdaniji farmakokinetički/farmakodinamički odnosi).

41.10 Nakon smirivanja simptoma sepse ili ranije potrebna je zamjena zalistaka, ako ne postoje kontraindikacije za operativni zahvat.

42 Infekcije dišnog sustava

43 Infekcije SŽS-a

43.1 Vankomicin 2 – 3 x 1 g iv. kroz 14 dana.

43.2 Kod bolesnika sa 'shunt'meningitisom ili ventrikulitisom vankomicin 2 -3 x 1 g iv u kombinaciji s rifampicinom 3 – 4 x 300 mg po. Vankomicin se može primjeniti i intraventrikularno 20 mg. Efikasnost primjene rifampicina nije u potpunosti razjašnjena.

43.3 Kod primjene deksametazona uputno je primjeniti kombinaciju rifampicina zbog bolje penteracije vankomicina u likvor.

43.4 Kod apsces amozga primjenjuje se isto vankomicin 2 – 3 x 1 g, ali trajanje liječenja je najmanje 6 tjedana, a i duže.

43.5 Opisani su uspješna izlječenja s primjenom linezolida koji nije registriran u Hrvatskoj

44 Infekcije oka

45 Dekolonizacija MRSA pozitivnih bolesnika

46 Pranje bolesnika 4% otopinom kloheksidina

46.1 Uobičajene mjere su pranje 4% otopinom klorheksidina kroz pet dana. Kožu navlažiti otopinom. Posebnu pažnju obratiti na aksile, prepone, perineum, bedra. Nakon pranja temeljito ispiranje vodom.

46.2 Dva puta tjedno potrebno je oprati kosu antiseptičnom šamponom koji sadrži povidon jodid.

46.3 Učinak ovog postupka je kratkotrajan ukoliko je bolesnik dulje hospitaliziran. Dekolonizacija kože otežana je kod bolesnika s ekcemom, intravenskim linijama, urinarnim kateterom.

46.4 Posebnu pozornost treba obratiti na bolesnika s lezijama na koži ili atrofičkim promjenama. Potrebno je odvagnuti korist od moguće štete s obzirom na ograničenu učinkovitost postupka.

46.5 Kod bolesnika prije operativnog zahvata moguće je također primjeniti pranje kloheksidinom ali je istovremeno potrebna i kemoprofilaksa vankomicinom.

46.6 Topična primjena antibiotika (mupirocina) kao monoterapija ili u kombinaciji sa oralno primjenjenim antibioticima

46.7 Gore navedene mjere uglavnom su kombinirane lokalnom primjenom mupirocina na nosnu sluznicu. Primjenjena je uljna otopina mupirocina koja nije dostupna u Hrvatskoj. Kod nas je moguća primjena mupirocinske kreme (Betrion). Mupirocin se primjenjuje dva do tri puta dnevno kroz pet dana.

46.8 Monoterapija mupirocinom preporučuje se samo kod pokušaja eradikacija kliconoštva MRSA iz nosa medicinskog osoblja.

46.9 Kod osoba s lezijama kože ne preporuča se monoterapija mupirocinom.

46.10 Sistemska primjena antibiotika primjenjuje se izuzetno i ne preporuča se ponavljanje zbog brzog nastanka rezistencije na primjenjene antibiotike. Preporuča se u bolesnika koji imaju izglede za brzi izlazak iz bolnice i kod kojih se eradikacija smatra nužnom za daljnje liječenje prema prosudbi nadležnog liječnika te kod potrebe zaustavljanja epidemija bolničkih infekcija uzrokovanih MRSA.

46.11 Preporučuje se primjena mupirocina u kombinaciji s oralnom primjenom kotrimoksazola i rifampicina ili doksiciklina i rifampicina. Trajanje primjene pet do sedam dana.

46.12 Rifampicin se primjenjuje 2 x 300 mg dnevno; djeca 20-40 mg/kg dnevno.

46.13 Kotrimoksazol primjenjuje se 2 x 960 mg dnevno; nema kliničkih ispitivanja u djece.

46.14 Doksiciklin se primjenjuje 2 x 100 mg, oralno. Ne primjenjuje se kod djece. Kod nas je manja učestalost rezsitencije na kotrimoksazol u odnosu na tetracikline.

47 POSTUPAK U SLUČAJU EPIDEMIJE MRSA U BOLNICI

48 NEDOVRŠENO

48.1 Postupak u bolnici u kojoj MRSA nije endemičan

48.2 Postupak u bolnici u kojoj je MRSA endemičan

48.3 Postupak na odjelima različitog rizika

49 Zatvaranje odjela

50 STARAČKI DOMOVI

51 NEDOVRŠENO

52 Standardne mjere zaštite

53 Praćenje MRSA infekcija

54 Postupak u slučaju visoke endemičnosti i epidemije

55 DOMOVI ZDRAVLJA

56 NEDOVRŠENO

57 Standardne mjere zaštite

58 Postupak s kliconošom MRSA po otpustu iz bolnice

59 KUĆNA NJEGA

60 NEDOVRŠENO

61 Standardne mjere zaštite

62 Postupak s kliconošom MRSA po otpustu iz bolnice